Nowotwory złośliwe tarczycy diagnozujemy częściej. Jak zmieniła się chirurgia tarczycy w Polsce?

Coraz częściej w Polsce rozpoznaje się raka tarczycy lub zmiany wymagające operacji. Czy to znaczy, że chorujemy częściej? A może po prostu lepiej diagnozujemy? Przez ostatnie 25 lat chirurgia tarczycy w Polsce przeszła ogromną metamorfozę - wzrosło też bezpieczeństwo operacji dzięki nowym technologiom.

Zespół badaczy z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu przeanalizował niemal 4 tysiące przypadków operacyjnego leczenia schorzeń tarczycy. Przegląd obejmuje dane z dwóch dekad – od końca lat 90. po rok 2020. Analiza pokazała, że zmienił się zasadniczo zakres operacji: od operacji częściowego usunięcia, do operacji całkowitego wycięcia płata lub całej tarczycy, co istotnie zmniejszyło odsetek pacjentów z wolem nawrotowym, a także wyeliminowało konieczność reoperacji z powodu raka tarczycy. Na przestrzeni lat zmieniły się wskazania do operacji tarczycy, a w centrum uwagi znalazło się ograniczanie powikłań i poprawa jakości leczenia.

Badanie zostało opublikowane w czasopiśmie Scientific Reports pod tytułem „Changes in thyroid surgery over last 25 years”. Autorzy podzielili materiał kliniczny na okresy: 1996–2003 oraz  2011–2015 i 2018–2020, by porównać, jak w ciągu lat zmieniała się chirurgia tarczycy.

Więcej operacji z powodu raka – ale dlaczego?

W ostatnich latach odsetek operacji tarczycy wykonywanych z powodu raka brodawkowatego wzrósł ponad trzykrotnie – z 3,7% do ponad 10%. Rodzi to pytanie, czy obserwujemy rzeczywisty wzrost zachorowań, czy raczej efekt skuteczniejszej diagnostyki.

– Ostatnie trzy dekady to niewątpliwie okres „światowej epidemii raka brodawkowatego tarczycy” – mówi prof. Beata Wojtczak, autorka badania. – Trudno dziś jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie, czy mamy do czynienia z faktycznym wzrostem zachorowalności, czy ze wzrostem rozpoznawalności raka tarczycy ? Niewątpliwie łatwy dostęp do badań ultrasonograficznych tarczycy oraz biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej wraz ze wzrostem świadomości pacjentów wpływa na wzrost liczby pacjentów z rozpoznaniem raka tarczycy.

Na wzrost ropoznawalności raka tarczycy wpływa również coraz szerszy dostęp do badań profilaktycznych – dziś standardem staje się monitorowanie tarczycy u kobiet w ciąży, co przekłada się na częstsze wykrywanie zmian ogniskowych, w tym nowotworowych złośliwych.

W Polsce coraz częściej rak brodawkowaty tarczycy jest wykrywany na bardzo wczesnym etapie – jako „mikrorak”,  czyli zmiana ta nie przekracza 10 mm i charakteryzuje się bardzo dobrym rokowaniem. 
To skłoniło środowisko lekarskie do ograniczenia zarówno zakresu operacji, jak i dyskusji o odstąpieniu od leczenia operacyjnego w rakach tarczycy niskiego ryzyka złośliwości.  W ostatnich rekomendacjach pojawiła się „aktywna obserwacja” mikroraka brodawkowatego tarczycy. Czy faktycznie jesteśmy gotowi na zmianę strategii? Przyjdzie nam już niebawem odpowiedzieć, mając pierwsze polskie badania – mówi prof. Wojtczak. 

Neuromonitoring nerwów krtaniowych wstecznych kamieniem milowym w chirurgii tarczycy

Od 2011 roku w chirurgii tarczycy w Polsce coraz powszechniej stosowany jest neuromonitoring nerwów krtaniowych – technologii, która niemal całkowicie wyeliminowała najcięższe powikłanie operacyjne: trwałe obustronne uszkodzenie nerwów krtaniowych, które dla pacjenta wiąże się z utratą głosu i ciężkimi zaburzeniami oddychania.

– Rok 2011 należy uznać za początek ery neuromonitoringu. Wówczas tylko 1% operacji było wykonywanych z jego użyciem, dziś to już 65% – mówi prof. Wojtczak. – Neuromonitoring pozwala na przewidywanie pooperacyjnej funkcji nerwów już w czasie operacji. Pojawiło się też w chirurgii tarczycy nowe określenie strategii operacyjnej: dwuetapowa tyreoidektomia, która pozwala uniknąć groźnego powikłania  już w trakcie operacji i ewentualnej tracheotomii.

Efektem operacji tarczycy z neuromonitoringiem jest spadek liczby przejściowych, jak i trwałych porażeń fałdów głosowych; ma to szczególne znaczenie   w operacjach o podwyższonym ryzyku powikłań: chorobie Graves-Basedowa, raku tarczycy, a zwłaszcza w wolu nawrotowym.

Co dalej z operacjami tarczycy?

Kilkanaście lat temu dominowały zabiegi częściowe, dziś większość operacji to całkowite wycięcie płata lub całej tarczycy i są one bezpieczne przy zachowaniu starannej techniki operacyjnej oraz neuromonitoringu nerwów krtaniowych. Przypuszczam, że już w najbliższym czasie neuromonitoring stanie się standardem w chirurgii tarczycy.

W kolejnych latach będziemy obserwować optymalizację zakresu leczenia chirurgicznego chorych na zróżnicowane raki tarczycy. W przypadku raków tarczycy niskiego ryzyka będziemy obserwować ograniczanie zakresu operacji, a w przypadku raka brodowakowatego minimalnie inwazyjnego  efektów "aktywnej obserwacji”. Równolegle jesteśmy świadkami rozwijających się metod alternatywnych leczenia zmian ogniskowych w tarczycy; laserowa ablacja guzków tarczycy pozwala uniknąć leczenia operacyjnego – tłumaczy prof. Wojtczak.  W krajach azjatyckich bardzo popularna stała się metoda TOETVA, czyli operacja tarczycy wykonywana przez przedsionek jamy ustnej, umożliwiająca uniknięcie blizny na szyi. W Polsce technika ta nie zdobyła jeszcze dużej popularności.

W najbliższej przyszłości przełomem może być szerokie wdrożenie technologii pozwalających identyfikować przytarczyce podczas operacji tarczycy. Nowe technologie w tej dziedzinie to systemy detekcji przytarczyc oparte na autofluorescencji lub zastosowaniu sondy laserowej w podczerwieni.
To ważny krok w prewencji pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc, która wciąż pozostaje groźnym i często niedoszacowanym powikłaniem – podkreśla chirurg.

Więcej wiemy, mniej ryzykujemy

Choć liczba operacji z powodu raka tarczycy rośnie, jednocześnie zabiegi są dziś bezpieczniejsze niż kiedykolwiek wcześniej. Chirurgia tarczycy w Polsce weszła w erę nowoczesnych technologii wspierających decyzje kliniczne, większej precyzji oraz rosnącej świadomości zarówno lekarzy,
jak i pacjentów. To już nie tylko kwestia samego zabiegu – równie istotna staje się trafna, często bardzo wczesna diagnoza, odpowiednie kwalifikowanie do leczenia oraz zastosowanie narzędzi minimalizujących ryzyko powikłań.

Czy wiesz, że

• śmiertelność po operacjach tarczycy w XIX wieku sięgała 40%? Z tego powodu Francuska Akademia Medyczna zakazała ich wykonywania. Dziś ryzyko zgonu wynosi niemal 0%.
• najczęściej  wykonywanym zabiegiem w chirurgii tarczycy jest całkowite wycięcie płata lub całej tarczycy? W latach 90. operacje częściowego wycięcia stanowiły ponad 90%, dziś – tylko 4%.
• pomimo większego zakresu operacji, ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego nie wzrosło? Wręcz przeciwnie – zmniejszyło się dzięki rutynowej identyfikacji nerwu krtaniowego i zastosowania neuromonitoringu.
• chirurgia tarczycy zmieniła się dzięki… „Wspaniałej Siódemce”? To nazwiska pionierów – Billroth, Kocher, Halsted, Mayo, Chill, Danhill i Lahey – którzy wprowadzili zasady aseptyki i zrewolucjonizowali operacje.